В сбербанке берут 20 рублей за выдачу/заполнение
Есть в формате рисунка, если кому пригодится, буду рад :)
На 20р. лучше конфету купить :)
http://www.24subaru.ru/photo-4252.html

Поздно выложил, пришлось в сберкассе платить за заполнение, образцы они убрали :)